Morbus Crohn & Colitis Ulcerosa

Darm Praxis Salzburg

CED – Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen

(Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)

Bauchschmerzen, Bauchkrämpfe, blutige Durchfälle? Stuhldrang, Appetit- und Gewichtsverlust, Fieber und Blutarmut? Die Symptome der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, wie Morbus Crohn und Colitits ulcerosa, sind vielfältig. In Österreich sind etwa 40.000 Menschen betroffen, das entspricht etwa einem halben Prozent der Bevölkerung. Einige Zahlen und Fakten über diese in der Öffentlichkeit noch immer zu wenig bekannten Krankheiten:

Etwa 90 Prozent der CED-PatientInnen leiden phasenweise bis lebenslang an Durchfall bis hin zur Inkontinenz, 85 Prozent an Bauchschmerzen.

  • Häufig sind Blutbeimengungen im Stuhl und Fistelbildungen: eitrige Verbindungsgänge vom Darm zur Haut, Scheide, Blase, Muskulatur, etc.
  • CED beginnen meistens im Alter zwischen 20 und 40 Jahren.
  • Das Risiko für Dickdarmkrebs ist bei CED erhöht, sodass eine regelmäßige Vorsorge notwendig ist.
  • 15 Jahre nach Diagnose müssen sich 34 Prozent der Patienten einer Operation am Darm, 14 Prozent zwei Operationen, und 22 Prozent drei oder mehreren Operationen unterziehen – bis hin zur Dickdarm-Entfernung und dem Einsetzen eines künstlichen Darmausganges.
  • Häufig müssen CED-Patienten ihren Aktionsradius nach der unmittelbaren Verfügbarkeit einer Toilette orientieren bzw. Windeln tragen.
    Die eintretende Beeinträchtigung der körperlichen Aktivität bedingt häufig sozialen Rückzug, Angststörungen und Depression. Abhängig von der Krankheitsaktivität ist dies in bis zu 70 Prozent der Fälle zu beobachten.
  • 30 bis 40 Prozent der Patienten verlieren aufgrund der Erkrankung ihre Beschäftigung.
  • Konfliktsituationen in zwischenmenschlichen Bereichen führen zu Verlusten von sexuellen Beziehungen und Freundschaft.

Erste gesundheitsökonomische Daten zu CED aus Österreich legen nahe, dass die Jahreskosten, die aus chronisch entzündlichen Darmerkrankungen erwachsen, bis zu 2,7 Milliarden Euro betragen. Durch rechtzeitige Diagnose und adäquate Versorgung bestünde das Potential, diese Kosten zu reduzieren.

Angesichts dieser Faktenlage ist die Tatsache dramatisch, dass viele Betroffene erst sehr spät einer adäquaten medikamentösen Therapie zugeführt werden. Fehlende bis zögerliche Überweisung der Patienten an Spezialisten bewirkt eine Verzögerung der Diagnosestellung um bis zu acht Jahre bei Morbus Crohn und um bis zu zwei Jahre bei Colitis ulcerosa. Besonders wichtig sind also die Aufklärung der Bevölkerung und eine optimale Kooperation zwischen Gastroenterologen und Allgemeinmedizinern.

Allgemeine Informationen zur Erkrankung

Einleitung:

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) sind in ihrer Entstehung trotz intensiver Bemühungen der internationalen medizinischen Forschung letztlich noch immer unverstanden und daher bisher nicht heilbar. In den letzten Jahren konnten aber substanzielle Fortschritte erzielt werden was das Verständnis der Entstehung von CED betrifft und wurden diese neuen Erkenntnisse teilweise auch bereits in Form neuer Therapien den betroffenen Patienten zur Verfügung gestellt. Insgesamt ist daher heute festzuhalten, dass zwar keine Heilung aber eine Kontrolle und Reduktion von Beschwerden möglich ist.

Frauen und Männer sind annähernd gleich häufig betroffen, der Erkrankungsbeginn liegt meist im dritten Lebensjahrzehnt, ein zweiter Erkrankungsgipfel findet sich zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr. Aber auch Kinder können von CED betroffen sein und gerade in diesem Alter ist es in den letzten Jahren zu einer starken Zunahme gekommen. Unbehandelt können diese chronisch fortschreitenden organischen Erkrankungen zu hohen psychischen und körperlichen Belastungen führen. Obwohl in den letzten Jahren viel Aufwand in Aufklärung und Bewusstseinsbildung gesteckt worden ist werden chronisch entzündliche Darmerkrankungen oft erst nach Jahren richtig diagnostiziert. Das heißt nicht nur, dass Betroffene oft jahrelang an lästigen Beschwerden leiden sondern häufig auch, dass es durch die fehlende Therapie zu Schäden am Darm kommen kann die durch eine frühzeitige Therapie verhindert werden hätten können.

Für Österreich gibt es keine genauen epidemiologischen Daten zu chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Es ist aber möglich, Erfahrungen aus anderen europäischen Ländern auf Österreich umzulegen. Ist man bisher von einer Häufigkeit von 30.000 bis 40.000 Erkrankten in Österreich ausgegangen so legen aktuelle Untersuchungen möglicherweise auch eine höhere Zahl nahe. In den letzten Jahren ist eine starke Zunahme von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen zu beobachten wobei dies vor allem für den Morbus Crohn gilt. War die Colitis ulcerosa vor 15 Jahren noch doppelt so häufig als der Morbus Crohn so ist das Verhältnis heute bereits ausgeglichen (aktuelle Untersuchungen aus Frankreich).

Umgelegt auf Österreich sollte die Häufigkeit (Inzidenz) für CED zwischen 20 und 25 Betroffenen pro 100.000 Einwohnern betragen. Es ist daher in Österreich von etwa 40.000 bis 60.000 an chronisch entzündlichen Darmerkrankungen erkrankten Menschen auszugehen.

Aus Statistiken (Quelle: ÖBIG) ist abzulesen, dass es in den letzten 15 Jahren zu einer Steigerung von 270% (!) gekommen ist was stationäre Krankenhausaufnahmen mit einer Diagnose chronisch entzündliche Darmerkrankungen betrifft.

Besonders auffallend ist weiters, dass die Erstmanifestation einer CED immer früher stattfindet und die Häufigkeit im Kindesalter stark zugenommen hat.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen sind in Verlauf und Ausprägung sehr variabel und können unterschiedliche lange Darmabschnitte bis hin zum gesamten Verdauungstrakt betreffen. Der entzündete Darm hat aber auch Auswirkungen auf den gesamten Organismus denen in den letzen Jahren zunehmende Beachtung zuteil wird sodass auch aus diesem Aspekt die Notwendigkeit einer interdisziplinären Annäherung an dieses Krankheitsbild verständlich wird.

CED führen in über 90% zu Durchfall und ebenfalls fast immer zu Bauchschmerzen. Blutbeimengungen im Stuhl sind häufig, oft auch Inkontinenz. Erkrankte Menschen müssen sich relativ häufig einer Behandlung unterziehen und fehlen im Arbeitsprozess, 30% bis 40% der Betroffenen verlieren aufgrund der Erkankung ihre Beschäftigung. Die Beeinträchtigung der körperlichen Aktivität, das Wissen um eine chronische Erkrankung sowie typischerweise schubartig auftretende Durchfälle und Schmerzen stellen eine große Belastung für die Betroffenen dar. In unserer Gesellschaft gelten derartige Symptome immer noch als Tabu und führen nicht selten zu sozialer Ausgrenzung und Isolation, zu großer psychischer Belastung bis hin zur Depression, Partnerkonflikte und der Verlust sexueller Beziehungen sind möglich. Dazu kommt die Angst vor häufig notwendig werdenden Operationen sowie einem erhöhten Krebsrisiko.

CED sind lebenslängliche Erkrankungen, sie verlaufen meist schubförmig, die Abstände zwischen den Schüben können allerdings unterschiedlich groß sein und u.U. mehrere Jahre betragen. Da die Beschwerden oft als sehr beschämend erlebt werden, ziehen sich die Betroffenen zurück oder werden ausgegrenzt, wenn sie von ihrer Erkrankung berichten. Probleme in Familie und Beruf sind die Folge, die Lebensqualität nimmt deutlich ab. Durch die häufige Stuhlfrequenz wird der Alltag immer schlechter zu bewältigen, die Aktivitäten oft nach der unmittelbaren Verfügbarkeit von Toiletten gepla

  • Durchfälle – bis zu 10 mal und mehr pro Tag
  • Bauchschmerzen
  • Blutbeimengungen im Stuhl und
  • speziell beim Morbus Crohn das Auftreten von Fisteln (eitrige Verbindungsgänge vom Darm zu anderen Organen wie Haut, Blase, anderen Darmabschnitten, Scheide).

Auch außerhalb des Darms können Entzündungen auftreten, etwa an der Haut, an Gelenken oder an den Augen.

Der neue CED-Check:

10 einfache Fragen geben Aufschluss

Diese Fragen sind am Wiener AKH unter der Schirmherrschaft der Arbeitsgruppe „Chronisch entzündliche Darmerkrankungen“ der ÖGGH (Österreichische Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie) entwickelt worden.

  1. Besteht/bestand länger als 4 Wochen Durchfall (= mehr als 3 flüssige Stühle pro Tag) oder wiederholte Episoden von Durchfällen?
  2. Besteht/bestand länger als 4 Wochen Bauchschmerzen oder wiederholte Episoden von Bauchschmerzen?
  3. Besteht/bestand regelmäßig oder wiederholt über mehr als 4 Wochen Blut im Stuhl?
  4. Bestehen/bestanden nächtliche Bauchbeschwerden wie Bauchschmerz oder Durchfall?
  5. Besteht/bestand regelmäßig oder wiederholt über mehr als 4 Wochen schmerzhafter Stuhldrang?
  6. Bestehen/bestanden Fisteln oder Abszesse im Analbereich?
  7. Besteht/bestand allgemeines Krankheitsgefühl, Schwäche oder Gewichtsverlust?
  8. Bestehen/bestanden Beschwerden außerhalb des Magen-Darm-Traktes wie Gelenksschmerzen, Augenentzündungen oder spezifische Hautveränderungen (z. B. „Erythema nodosum“: Kennzeichnend dafür sind z.B. mehrere, unscharf begrenzte Flecken bzw. Knötchen unter der Haut, die leicht erhaben und sehr druckempfindlich sind)?
  9. Existiert in der Familienanamnese ein Hinweis auf Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa?
  10. Können andere Ursachen einer Durchfalls-Erkrankung ausgeschlossen werden, z. B. Fernreisen, Infektionen, Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten, Medikamenteneinnahme wie NSAR (Antirheumatika) oder Antibiotika, sexuelle Praktiken?

Der CED-Check ist dann positiv, wenn Sie mindestens eine der Fragen im Bereich 1 bis 6 mit ‚Ja‘ beantwortet haben. In diesem Fall sprechen Sie bitte mit Ihrem Hausarzt, ob eine Überweisung zur weiteren Abklärung sinnvoll sein könnte. Wird eine der Fragen 7. bis 10. mit „Ja“ beantwortet, sollte Aufmerksamkeit bezüglich CED bestehen.

Durch die zunächst oft nicht eindeutige Symptomatik kommt es häufig zu einer nicht unerheblichen Verzögerung in Diagnosestellung und Behandlung. Diese konnte in den letzten Jahren durch die zunehmende Sensibilität und Öffentlichkeitsarbeit von damit befassten Ärzten und auch die Organisation von Betroffenen in Selbsthilfegruppen zwar reduziert werden, der allgemeine Wissensstand der Durchschnittsbevölkerung hinsichtlich chronisch entzündlicher Darmerkrankungen ist aber nach wie vor als nicht vorhanden zu bezeichnen (repräsentative IMAS-Umfrage 2006). Laut einer relativ neuen Umfrage beträgt die Verzögerung vom Erstsymptom bis zur richtigen Diagnose einer CED in Österreich 3,1 Jahre!

Die diagnostische Untersuchung eines Patienten mit chronischen Darmproblemen erfolgt durch genaue Befragung, klinische Untersuchung, Blutuntersuchung und verschiedene apparative Methoden wie Ultraschall oder Endoskopie, Verfahren die in der Ordination angeboten werden.

Die Durchführung einer Endoskopie (griechisch: end(o) = innen, darinnen; scopein = betrachten, untersuchen) ist zur Diagnosestellung einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung unerlässlich. Während für die Diagnose einer Colitis ulcerosa die Spiegelung des Dickdarmes (Koloskopie) ausreicht, wird im Rahmen der Erstdiagnose eines Morbus Crohn in der Regel auch eine Magenspiegelung durchgeführt. Die Endoskopie ist die einzige Möglichkeit, den Darm direkt zu betrachten, sie dient dazu, die richtige Diagnose zu stellen, die Ausdehnung und den Schweregrad der Erkrankung festzustellen und Krebsvorsorge zu betreiben. Außerdem können im Rahmen der Endoskopie Gewebeproben entnommen werden, die bei der Diagnosestellung helfen und eine sichere Unterscheidung zwischen Gut und Böse erlauben. Darüber hinaus kann endoskopisch, das heißt ohne Operation, in vielen Fällen auch eine erfolgreiche Behandlung von Komplikationen, z.B. von Engstellen durchgeführt werden.

In seltenen speziellen Fällen kann auch eine Kapselendoskopie zum Einsatz kommen. Dabei schluckt der Patient eine 11mm kleine Kapsel die dann auf ihrem Weg durch den Dünndarm Bilder macht die der Arzt auswerten kann. Weiters ist es inzwischen auch möglich, mittels einer speziellen Ballon-Enteroskopie den gesamten Dünndarm zu untersuchen und auch Gewebeproben zu entnehmen, Engstellen aufzudehnen oder Anderes. Kapselendoskopie und Ballon-Enteroskopie stellen einen wichtigen Beitrag in der Diagnostik (und teilweise Therapie) von isoliertem Morbus Crohn des Dünndarmes dar.

Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen müssen in ihrem Leben meist wiederholt endoskopiert werden. Umso wichtiger ist es daher, die Untersuchung für die Betroffenen so angenehm wie möglich zu gestalten. In meiner wird jedem Patient, jeder Patientin die Möglichkeit einer „Spritze“ angeboten wodurch Angst und eventuelle Bauchschmerzen minimiert werden können. Dadurch wird die Untersuchung heute von den meisten Patienten als erträglich und verglichen mit früher als regelrecht angenehm beschrieben.

MAN MUSS ALSO KEINE ANGST VOR EINER SPIEGELUNG MEHR HABEN!

Was natürlich nicht erspart werden kann ist eine möglichst exakte Säuberung des Darmes. Diese sollte gewissenhaft durchgeführt werden da nur bei einem ganz sauberen Darm eine gute Untersuchungsqualität und Beurteilbarkeit gegeben ist!

Ist die Diagnose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung gesichert (in 10% ist keine eindeutige Zuordnung möglich) kann sich das Gespräch den möglichen Therapien zuwenden. Für die medikamentöse Behandlung ist der Internist, der Gastroenterologe zuständig. Die Möglichkeiten der Behandlung haben sich in den letzten Jahren deutlich verbessert und vervielfacht. Fast immer jedoch ist für jeden Patienten / jede Patientin eine individuelle Behandlung erforderlich die wir im Rahmen Ihres Besuches in der Ordination mit Ihnen besprechen werden. Bitte stellen Sie alle Fragen die Sie beschäftigen, es ist für das Gelingen der Behandlung ganz entscheidend, dass Sie als Betroffene(r) von Ihrer Therapie überzeugt sind! Sollten während der Behandlung Fragen oder Probleme auftreten so wenden Sie sich bitte vertrauensvoll an uns. Bitte verändern Sie Medikamente oder Dosierungen nur nach Rücksprache mit ihrem Arzt bzw. wenn Sie sich gut auskennen!

Ob Sie mittels Tabletten, Granulat, Einläufen, Schaum, Zäpfchen, Infusionen, Spritzen etc. behandelt werden, hängt von einer Vielzahl von Parametern ab und wird mit Ihnen individuell festgelegt.

STELARA®

Stelara ist der Handelsname für einen neuartigen Wirkstoff namens Ustekinumab. Um die Wirkung von Ustekinumab zu verstehen ist ein kurzer Ausflug in die Immunologie erforderlich:
Bei CED hat das Immunsystem seine Toleranz gegenüber der normalen Darmflora verloren. Dabei spielen gewisse Zellen des Immunsystems eine wichtige Rolle, denn sie produzieren eine Reihe von entzündungsfördernden Botenstoffen, sog. Zytokine. Dazu gehören Tumornekrosefaktor (TNF) alpha und bestimmte Interleukine (IL) wie IL-6, IL-10, IL-12 und IL-23.

Ustekinumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen die Untereinheit p40 als Bestandteil der Zytokine IL-12 und IL-23.  Durch die Bindung des Antikörper an diese Untereinheit wird die entzündungsauslösende Interaktion von IL-12 und IL-23 mit Immunzellen unterbunden und die Entzündungskaskade unterbrochen.

Ustekinumab (Stelara®) ist seit 2009 zur Behandlung der Psoriasis (Schuppenflechte) zugelassen, seit 2015 auch bei Kindern zur Behandlung der Schuppenflechte. 2016 erfolgte in Europa die Zulassung für Morbus Crohn, seit September 2019 ist Stelara auch zur Behandlung der Colitis ulcerosa zugelassen.

Bei Chronisch Entzündlichen Darmerkrankungen erfolgt die Einleitung der Behandlung (die Induktionstherapie) in Form einer einmaligen intravenösen Gabe. Daran schließt die Erhaltungstherapie an in Form einer Gabe von 90mg Ustekinumab subkutan alle 8-12 Wochen.

Das Sicherheitsprofil ist günstig, in den Zulassungsstudien zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Ustekinumab und Placebo hinsichtlich Infektionen, Herz-Kreislauf-Ereignissen, Todesfällen oder Tumorerkrankungen. Auch nach bis zu 3-jähriger (Mb. Crohn) bzw. 2-jähriger (CU) Anwendung fanden sich keine neuen Sicherheitssignale.

Literatur:

Feagan BG et al., NEJM 2016;375

Sands BE et al. NEJM 2019;381

ENTYVIO®

Entyvio® ist der Handelsname für einen neuartigen Wirkstoff mit dem Namen Vedolizumab. Vedolizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der sich durch einen neuartigen, darmselektiven  Wirkmechanismus auszeichnet. Darmselektiv deshalb, weil dieses Medikament im Unterschied zu den anderen Biologika eben selektiv nur im Darm wirkt und nicht im ganzen Körper wie zum Beispiel TNF-alpha-Blocker. Das bietet eine Reihe von Vorteilen, Nachteil ist eine weniger gute Wirkung auf sog. Extraintestinale Manifestationen der CED, also Veränderungen im Bereich der Haut, Augen, Gelenke etc. die mit der zugrundeliegenden Chronisch Entzündlichen Darmerkrankung in Zusammenhang stehen.

Durch die Bindung an das α4β7-Integrin auf Lymphozyten, die in die Darmwand eindringen, übt Vedolizumab eine immunsuppressive Wirkung spezifisch auf den Darm aus. Bei gesunden Probanden wurden zwar keine systemischen immunsuppressiven Wirkungen nachgewiesen, bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind die systemischen Auswirkungen auf das Immunsystem jedoch nicht bekannt.

Vedolizumab zeichnet sich durch ein exzellentes Sicherheitsprofil aus.  Die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen sind Infektionen (wie Nasopharyngitis, Infektionen der oberen Atemwege, Bronchitis, Influenza und Sinusitis), Kopfschmerzen, Übelkeit, Fieber, Müdigkeit, Husten, Arthralgie. Infusionsreaktionen wurden ebenfalls bei Patienten berichtet, die mit Vedolizumab behandelt wurden. Ich persönlich habe in jahrelanger Anwendung des Medikaments keine schwerere Nebenwirkung und keine einzige Infusionsreaktion gesehen.

Vedolizumab wird in einer Dosis von 300mg als intravenöse Infusion zu Woche 0, 2 und 6 als Induktionsbehandlung verabreicht, danach eine Infusion mit 300mg alle 8 Wochen.

Im Laufe des Jahres 2020 wird eine subkutane Verabreichungsform zur Verfügung stehen.